Freitag, 29.09.2017

15:30 - 16:45

Posterausstellung

PG5

Diagnostik, Screening, Assessment (P50 - P58)

Moderation: S. Krupp, Lübeck; W. Swoboda, Nürnberg

15:30
Hausärztliches geriatrisches Assesment - eine Leitlinie der Leitliniengruppe Hessen und der DEGAM
P50 

I. Schubert, U. Junius-Walker, C. Muth, F. Bergert, M. Braun, J. Fessler, U. Hüttner, M. Beyer, U. Popert, B. Kluthe, J. Seffrin, G. Vetter; Köln, Hannover, Frankfurt a. M., Linden, Schlüchtern, Flörsheim am Main, Marburg, Kassel, Biebesheim, Weiterstadt

Hintergrund: Hausärzte versorgen zu einem hohen Anteil ältere, zumeist multimorbide Patienten. Eine besondere Herausforderung besteht darin, bei unselektierten Patienten beginnende Einschränkungen in den Funktionen und Alltagskompetenzen frühzeitig zu erkennen, um gezielte Maßnahmen einzuleiten. Die meisten geriatrischen Assessments wurden für den spezialärztlichen Bereich entwickelt. Ziel der Leitlinie ist es, Hausärzten eine Möglichkeit aufzuzeigen, wie sie mit einem validierten Verfahren vulnerable Patienten im Praxisalltag mit vertretbarem Aufwand erkennen können.

Methode: Moderierte Diskussion, Literaturrecherche, Durchführung einer Praxisstudie zur Entwicklung eines Fragebogens zur Vorauswahl der Patienten [1,2]. Peer Review der Leitlinie durch nichtbeteiligten DEGAM-Mitglieder.

Ergebnis: Um den Nutzen des Assessments zu erhöhen, wird die Durchführung einer einfachen Vorauswahl empfohlen. Nach Erprobung verschiedener Instrumente empfiehlt die Leitliniengruppe, Patienten im Wartezimmer schriftlich oder bei der Konsultation 2 Signalfragen zu stellen: Fühlen Sie sich voller Energie? Haben Sie Schwierigkeiten eine Strecke von 400 m zu gehen? Mittels der Fragen sollen robuste ältere Patienten von denen mit beginnenden Einschränkungen unterschieden werden. Werden beide Fragen bejaht, sollte das geriatrische Assessment zur Anwendung kommen. Als Instrument wird das im hausärztlichen Setting validierte MAGIC (Manageable Geriatric Assessment [3,4]) empfohlen. MAGIC umfasst 9 Bereiche und konzentriert sich auf typische Alltagsprobleme, die oftmals nicht zu einem Arztbesuch führen oder bei einem Arztkontakt nicht ausreichend berücksichtigt werden. Die Leitliniengruppe hat MAGIC noch um die fakultative Themen Schmerz, Schwindel, Mobilität und Beweglichkeit, ungewollten Gewichtsverlust und Medikationscheck erweitert. Die Durchführung von MAGIC erfolgt durch eine geschulte MFA, die Ergebnisse bespricht der Arzt mit dem Patienten.


Lit.:
1) Junius-Walker U, Krause O. Dtsch med Wochenschr 2016; 141(03): 165-169,
2) Muth C, et al. G. Z Allg Med 2016;92:308-12,
3) Junius-Walker U, et al.. Z Allg Med 2016; 92: 169-75,
4) MAGIC: https://www.mh-hannover.de/fileadmin/institute/allgemeinmedizin/downloads/MAGIC_Version_2016_1.pdf

15:30
Can onco-geriatric score-systems predict chemotherapy-associated risks in elderly cancer patients? A comparison of risk predictions
P51 

I. Ortland, M. Kowar, Y.-D. Ko, U. Jaehde, A. H. Jacobs; Bonn

Introduction: Due to physiological alterations and comorbidity, a benefit-risk assessment for systemic cancer therapy regimens is particularly challenging in elderly cancer patients. Recently, two promising oncogeriatric score-systems were developed for risk prediction of chemotherapy-associated toxicity in elderly cancer patients: the CARG score (Cancer and Ageing Research Group) [1] and the CRASH score (Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients) [2]. However, in clinical routine, they have not yet been evaluated sufficiently.

Objectives: To compare directly the CARG score, the CRASH score and clinical judgement regarding the consistency of risk predictions.

Methods: The CARG and CRASH score combine different geriatric and oncological parameters, stratifying patients into different risk categories of chemotherapy-associated toxicity. We assessed both scores in cancer patients ≥ 70 years before start of treatment and captured physician’s prediction of therapy risk. An interim analysis of 90 patients was carried out. We investigated the consistency of predictions using the Chi-Square test and Spearman correlation analysis.

Results: No significant relationships were found - neither between the CARG and the CRASH score, nor when physician’s predictions were compared to both scores (Fisher’s exact test, two-sided: 0.704, 0.403, 0.690; respectively). The Spearman correlation coefficient of both scores indicated only low correlation (0.191; p value 0.071).

Conclusion: The interim analysis indicates a discrepancy of risk predictions between the scores as well as between the physician’s risk prediction and the scores.

Therefore, future investigations will focus on the predictive performance of both scores for actual toxicity and symptom load during chemotherapy.

 

References

[1] Hurria A et al. Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: a prospective multicenter study. J Clin Oncol 2011; 29:3457-65.

[2] Extermann M et al. Predicting the risk of chemotherapy toxicity in older patients: the Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) Score. Cancer 2012; 118:3377-86.

12:41
Multidimensionale Prognoseberechnung bei älteren multimorbiden Patienten: Design und vorläufige Ergebnisse der MPI_InGAH Studie
P52 

A. M. Meyer, I. Becker, P. Brinkkötter, A. Pilotto, T. Benzing, M. C. Polidori Nelles; Köln, Genova/I

Hintergrund und Ziel: Die klinische Entscheidungsfindung ist bei älteren multimorbiden Patienten ein komplexer Prozess, bei dem die Prognose eine entscheidende Rolle spielt. Eine multidimensionale Prognoseberechnung, basierend auf einem umfassenden geriatrischen Assessment (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA) ist durch die Erhebung des Multidimensionalen Prognostischen Indexes (MPI) möglich. Ziel dieser prospektiven Beobachtungsstudie ist, eine CGA-MPI-basierte Prognoseberechnung älterer multimorbider Patienten durchführen, um Faktoren zu erfassen, die klinische Entscheidungsfindung und Krankheitsverlauf nach der Entlassung beeinflussen.

Methoden: Die fortlaufende Rekrutierung von  200 multimorbiden Patienten (70+Jahre) dauert an. Der MPI stratifiziert nach niedrigem (MPI-1), mittelgradigem (MPI-2) und hohem (MPI-3) Risiko für Mortalität und  (Re-)Hospitalisierungsrisiko 1 Jahr nach der initialen Entlassung (0-0.33 MPI-1, 0.34-0.66 MPI-2, 0.67-1 MPI-3); der MPI wird bei Aufnahme und Entlassung berechnet. Dabei werden medizinische, psychosoziale und funktionelle Aspekte systematisch erfasst. Diese beinhalten Gesundheitszustand (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS), Alltagsfunktionen (Activities of Daily Living, ADL und Instrumental Activities of Daily Living, IADL), Ernährungszustand (Mini Nutritional Assessment, MNA), Kognition (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ), Dekubitusrisiko (Exthon-Smith-Scale, ESS) sowie sozialen Status und Medikamentenzahl.

Ergebnisse: Rekrutiert wurden bisher 170/200 Patienten. Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 78 Jahren, die durchschnittliche Verweildauer bei 11 Tage. Durchschnittlich hat ein Patient 2,4 geriatrische Syndrome. Für die Mehrzahl der Patienten (71%) wurde ein mittlerer MPI errechnet. Einen hohen MPI haben 19%. Bei 10% war der MPI niedrig. Der Durchschnitts-MPI auf Station ist 0,52. Die 1-Jahr Verlaufsbeobachtung dauert ebenfalls an.

Zusammenfassung: Die Durchführung eines CGA scheint eine Reihe von altersbezogenen Syndromen, aber auch Ressourcen zu enthüllen, die oft unterdiagnostiziert sind aber einen großen Einfluss auf Krankheit, Erholung und Mortalitätsrisiko haben und somit die klinische Entscheidungsfindung beeinflussen. Weitere Forschung ist notwendig um das Feld der klinischen Entscheidungsfindung zu optimieren und um die Ressourcen der älteren Patienten aufzudecken und zu nutzen.

15:30
Prädiktion der Mortalität durch den Multidimensionale Prognostische Index (MPI) in Assoziation mit Biomarkern bei akutgeriatrischen Patienten
P53 

D. Hoffmann, I. Becker, C.-E. Magnisali, P. Arenz, R.-J. Schulz, A. Pilotto, M. C. Polidori Nelles; Köln, Genova/I

Fragestellung: Der MPI ermöglicht ein umfassendes, sensitives und prognoserelevantes Assessment geriatrischer Patienten (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA) und wurde als Hilfsmittel für die klinische Entscheidungsfindung entwickelt [1,2]. Ziel der Arbeit ist es in Ergänzung zum MPI den auf die Mortalität bezogenen prädiktiven Wert von Routinelabor- und Vitalparametern zu untersuchen, um ein weiteres Mittel zur Risikostratifizierung älterer Patienten zu gewinnen.

Patienten und Methodik: Von 195 akutgeriatrischen Patienten der prospektiven MPI_Age-Studie (www.mpiage.eu) wurden retrospektiv Routinelabor- und Vitalparameter erhoben. Die Korrelation dieser Parameter mit dem MPI und der Mortalität wurde untersucht und die Prädiktion der Mortalität wurde anhand logistischer Regressionsanalysen und Receiver-Operating-Characteristic-Kurven (ROC-Kurven) bzw. deren Area-Under-the-Curve (AUC) beschrieben.

Ergebnisse: Es fanden sich signifikante Korrelationen der Mortalität mit dem MPI, den Albumin-, Calcium- und CRP- Werten und der Leukozytenzahl. Innerhalb der Regressionsanalysen zur Prädiktion der Mortalität konnte die ROC-Kurve des MPI, deren AUC 0,68 betrug, durch Hinzunahme des Albuminwertes (AUC 0,73) und durch weitere Hinzunahme des CRP´s und der Leukozytenzahl (AUC 0,75) verbessert werden.

Schlussfolgerung: In Ergänzung zum MPI ist die Miteinbeziehung von Routinelaborparametern zur Verbesserung der Prognosevorhersage relevant.

 

Literaturstellen: 1. Pilotto A, Ferrucci L, Franceschi M, D'Ambrosio LP, Scarcelli C, Cascavilla L, Paris F, Placentino G, Seripa D, Dallapiccola B, Leandro G. Development andvalidation of a multidimensional prognostic index for one-year mortality from comprehensive geriatric assessment in hospitalized older patients. Rejuvenation Res. 2008 Feb;11(1):151-61. 2. Warnier RM, van Rossum E, van Velthuijsen E, Mulder WJ, Schols JM, Kempen GI. Validity,Reliability and Feasibility of Tools to Identify Frail Older Patients in Inpatient Hospital Care: A Systematic Review. J Nutr Health Aging. 2016 Feb;20(2):218-30.

15:30
Der Stellenwert bettseitig sonographisch erfassbarer Marker in der Dehydratations-Diagnostik bei älteren Patienten
P54 

H. Diederich, H. Burkhardt; Mannheim

Hintergrund: Die Diagnose Dehydratation ist bei älteren Patienten oft eine Herausforderung, da weder laborchemische Parameter noch klinische Zeichen eine große Spezifität aufweisen.

Methoden: In einem zufällig ausgewählten Kollektiv älterer Patienten, die eine Notfallaufnahme aufsuchten wurden in einem bedside-Ansatz sonographisch erhebbare Maße erhoben und mit der klinischen Einschätzung verglichen. Da kein Gold-Standard der Diagnostik im Aufnahme-Setting abbildbar ist, wurde eine eine klinische Synopse verwendet, um dehydrierte Patienten zu identifizieren. Als Vergleich dienten nach dieser Einschätzung euhydrierte Patienten.

Ergebnisse: 78 Patienten mit einer nach klinischen Synopse eindeutige Dehydratation wurden mit 121 Kontrollen ohne Zeichen der Dehydratation verglichen. Es zeigten sich signifikant Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen was  Kompressibilität der Vena cava, ihre maximale und minimale Exkursion im M-Mode sowie den Diameter im Inspirationsmanöver anbelangt (<0.001). Allerdings ergaben sich in einer ROC-Analyse nur mäßige Werte für die diagnostische Effizienz. Der beste Wert fand sich für den inspiratorischen Diameter mit AUC = 0,73.   

Diskussion: Sonographische Diagnostik kann die Diagnose einer Dehydratation unterstützen und ist im bed-side-Ansatz gut durchführbar. Die Diagnostik der Dehydratation bleibt  insgesamt aber schwierig und wird am besten aus einer Synopse unterschiedlicher, sowohl apparativer wie klinischer Marker heraus gestellt.

15:30
Braucht man ”Grips” um in der geriatrischen (Früh)Rehabilitation gehen oder das Gehen wieder erlernen zu können? MMSE und Timed up and Go-Test
P55 

K. Hager, O. Krause; Hannover

Hintergrund: Gehen ist eine hochautomatisierte Tätigkeit, die selbst von schwer dementen Patienten ausgeführt werden kann. Die Fähigkeit zum Gehen ist entscheidend für die Bewältigung der Aktivitäten des täglichen Lebens sowie für die Rückkehr nach Hause. Mit der Analyse sollte der Frage nachgegangen werden, wie sich die Kognition auf die Fähigkeit den TuG auszuführen auswirkt.

Methoden: Aus einer Datenbasis aus einer geriatrischen Klinik in Hannover aus den Jahren 2008-2009 wurden alle Patienten untersucht, bei denen ein Mini-Mental-Status-Test (MMST) sowie ein Timed up and Go-Test (TuG) vorlag.

Resultate: 2072 Patienten wurden untersucht, 875 mit einem MMST von 30-27 punkten, 805 mit einem MMST von 20-26 Punkten sowie 392 Patienten mit einem MMST von 19 Punkten oder niedriger. Das Alter in den drei Gruppen war nicht unterschiedlich: 80,1±8,0, 82,3±7,1 und 83,0±7,5 Jahre.

Der Anteil der Patienten, die bei Aufnahme in der Lage waren den TuG zu bestehen betrug 65,0% (MMST 30-27 Punkte), 50,2% (MMST 26-20 Punkte) bzw. 33,7% (MMSE 19 Punkte oder niedriger). Bei Entlassung konnten 88,1%, 78,5% und 57,9% in the drei MMST-Gruppen den TuG bewältigen. 23,1%, 28,3% und 24,2% in den drei MMST-Gruppen hatten also gelernt wieder zu laufen.

Diejenigen, die bei Aufnahme in der Lage waren den TuG zu absolvieren benötigen 22,8±8,2 Sekunden (MMSE 30-27 Punkte), 21,6±8,9 Sek. (MMST 20-26 Punkte) und 23,9±8,9 Sek. (MMST 19 Punkte oder niedriger) (n.s.). Bei Entlassung betrug die Zeit für den TuG 20,5±6,9, 21,6±7,1 und 22,7±8,7 Sekunden in den drei MMST-Gruppen. Während bei Aufnahme der MMST nicht mit der Geschwindigkeit des TuGs korreliert (p=0,058), war dies bei Entlassung der Fall (p<0,001).

Schlussfolgerungen: Jene mit einem hohen MMST hatten es offensichtlich seltener “verlernt” zu laufen, bevor sie in die Geriatrie kamen. Der Anteil derjenigen, die das Laufen wieder erlernten, war in den drei MMST-Gruppen ähnlich gewesen. Wer laufen konnte benötigte bei Aufnahme ungefähr dieselbe Zeit für den Test, unabhängig vom MMST. Für die Gehgeschwindigkeit bei Entlassung war eine bessere Kognition allerdings von Vorteil. Ein niedriger MMST kann mit einem höheren Risiko verbunden sein, das Laufen vor oder im Rahmen einer akuten Erkrankung zu verlernen, wobei das Wiedererlernen im therapeutischen Setting einer geriatrischen Klinik dagegen weniger vom MMST abzuhängen scheint.

15:30
Ist eine milde Niereninsuffizienz bei Älteren mit vermehrten Auffälligkeiten im geriatrischen Assessment assoziiert? Ergebnisse der Berliner Altersstudie II.
P56 

M. König, M. Gollasch, E. Steinhagen-Thiessen, I. Demuth; Berlin

Hintergrund: Eine leichtgradig eingeschränkte Nierenfunktion ist ein sehr häufiger Befund in der älteren Bevölkerung. Während eine fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz bekanntermaßen mit bedeutenden funktionellen Einbußen einhergeht, ist noch unklar, inwieweit dies auch für eine nur leicht reduzierte Nierenfunktion (geschätze glomeruläre Filtrationsrate [eGFR] von 45-59 ml/min/1.73m2, CKD Stadium 3a) gilt.

Ziel: Ziel dieser Studie war, die Beziehung von Mobilität, Kognition, Depression und Ernährungsstatus auf der einen Seite, sowie leichtgradiger („milder“) chronischer Niereninsuffizienz (CKD) auf der anderen Seite zu untersuchen. Hierzu werteten wir die Ergebnisse der geriatrischen Assessment-Testbatterie von 1476 Probanden der Berliner Altersstudie II aus, welche folgende Tests umfasste: Barthel-Index (ADL), Timed up and Go (TUG), Tinetti-Test, Mini-Mental-State Examination (MMSE), Geriatric Depression Scale (GDS) und Mini-Nutritional Assessment (MNA).

Ergebnisse: 282 (19.1%) Probanden (mittleres Alter 68±3,7 Jahre) hatten eine CKD Stadium 3a. Diese zeigten zwar insgesamt leicht vermehrt Einschränkungen im geriatrischen Assessment (mind. ein Defizit in 21% vs. 15,5%, p = 0,043), in der Betrachtung der einzelnen Domänen zeigten sich allerdings nur im Bereich “Mobilität” (Timed up and Go und Tinetti-Test) signifikante Unterschiede. Nur für Einschränkungen im TUG konnte nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, Krankheitslast, BMI und Rauchen eine signifikante Assoziation mit milder CKD (OR 2.06, 95%-CI 1.04-4.09) bestätigt werden.

Zusammenfassung: Eine milde Niereninsuffizienz (eGFR 45-59 ml/min/1.73m2) ist mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von beginnenden Mobilitätsdefiziten assoziiert. Darüber hinaus zeigten sich im geriatrischen Assessment keine relevanten Assoziationen milder CKD mit funktionellen Einschränkungen in anderen Domänen.

15:30
Hyponatriämie und Entscheidungsfindung im klinischen Alltag einer akutgeriatrischen Fachabteilung
P57 

H. Zöllner-Kojnov; Freiberg

Retrospektive Beobachtung an Pat. mit (n=60) und ohne (n=62) Hyponatriämie betr. Schwere/Dauer Hyponatriämie, Auslöser, Komplikationen (Delir, Sturz, Fraktur), Pflegebedarf, Mortalität. Ausgeschlossen wurden hypervoläme Störungen.

Fragen: Differentialdiagnostik v. Hyponatriämien gilt oft als komplex, es besteht d. Eindruck, dass d. Diagnose unterschätzt wird, wenig Konsequenzen hat bzw. vorschnell Diagnosen wie idiopathisches SIADH gestellt werden. Wie häufig können auslösende Faktoren sicher identifiziert werden? Zeigt sich ein Unterschied in der Schwere der Ausprägung der folgenden Bereiche: Delir-Häufigkeit, Kogn. Defizite, Stürze, Ausmaß Pflegebedarfs bei altersgleichen und betr. Comorbiditäten vergleichbaren Patienten mit / ohne Hyponatriämie? Wie oft erfolgt Tolvaptan-Th. im klinischen Alltag unter realistischen Bedingungen?

Methoden: Der Vergleich erfolgte unter Beiziehung klinischer Befunde u. anhand der dok. Werte (BI, Tinetti, MMST) sowie der Entlassungsart. Erfasst wurde u.a. auch Medikation mit Berücksichtigung auf Substanzgruppen, denen hohe Wahrscheinlichkeit für Störungen d. Isoionie / Auswirkungen auf Osmoregulation zukommt. Alle Pat. wurden im Zeitraum 03/2015 - 03/2017 in Fachabteilung für Akutgeriatrie am Klinikstandort F. stationär behandelt.

Resultate: Eine Therapie mit ADH-Antagonisten (Tolvaptan) ist im klinischen Alltag bei Beachtung von bestimmten Risikominimierungs-Strategien (u.a. kritische Revision der oftmals vorliegenden Polymedikation) nur selten notwendig. Leider werden Empfehlungen von Nachbehandlern nicht immer konsequent umgesetzt, so dass als Auslöser identifizierte Pharmaka u.U. erneut wieder verordnet werden. Häufigkeit von Stürzen, Delirrate, Ausprägung kogn. Defizite, Pflegebedürftigkeit sind bei Patienten mit Hyponatriämie deutl. erhöht. Abzugrenzen sind bestimmte Untergruppen (wie langfristig mit Antikonvulsiva Behandelte),welche z.T. (chronische) Hyponatriämien aufweisen, wobei sich hier nicht immer weitreichende funktionelle / kognitive Defizite realisieren.

Schlussfolgerungen: Trotz Einschränkungen (retrospektiv, kleine Stichprobe) sind für d. klinischen Alltag Konsequenzen ableitbar. Ziel sollte es sein, im entspr. Setting eine längerfristige prospektive Studie zu planen, die auch das outcome d. Patienten erfasst (Häufigkeit Wiedereinweisungen, Mortalität nach 30 d, 1/2 a), eine höhere Fallzahl aufweist sowie bessere Trennschärfe zwischen prämorbid vorhandenen kognitiven Defiziten (dementielle Erkrankungen) u. Delir gewährleistet.

15:30
Die deutsche Übersetzung, interkulturelle Adaptation und diagnostische Testgenauigkeit von drei Frailty Screening Fragebögen: PRISMA-7, FRAIL Skala und Groningen Frailty Indicator
P58 

T. Braun, C. Grüneberg, C. Thiel; Bochum

Ziel: Das Ziel dieser Studie war die Übersetzung und interkulturelle Adaptation des PRISMA-7 Fragebogens [1], der FRAIL Skala [2] und des Groningen Frailty Indicators (GFI) [3] in die deutsche Sprache, verbunden mit einer ersten Analyse der diagnostischen Testgenauigkeit dieser Messinstrumente im Screening auf Frailty.

Methoden: Es wurde eine diagnostische Querschnittsstudie durchgeführt. Die Übersetzung der Fragebögen in die deutsche Sprache folgte einem standardisierten Prozess [4]. Pre-finale deutsche Versionen wurden mit älteren Menschen klinisch erprobt und auf Basis deren vertieften, strukturierten Feedbacks final überarbeitet.
Für die Analyse der diagnostischen Testgenauigkeit (Kriteriumsvalidität) galten PRISMA-7, FRAIL Skala und GFI als Index-Tests. Zur Bestimmung der Frailty wurden zwei Referenz-Test erhoben, basierend entweder auf Frieds Modell eines physischen Frailty Phänotyps oder dem Modell der Defizit-Akkumulation, ausgedrückt in einem Frailty Index.

Ergebnisse: Es wurden pre-finale deutsche Versionen der Fragebögen erstellt und von 52 älteren Teilnehmenden beantwortet (mittleres Alter: 73 ± 6 Jahre). Kleinere Probleme hinsichtlich der Verständlichkeit und Semantik der Fragebögen konnten identifiziert und gelöst werden.
Wenn der physische Frailty Phänotyp (Frailty Prävelenz: 4%) als Referenz-Standard verwendet wurde, war die Testgenauigkeit der Fragebögen exzellent (AUC > 0,90). Wurde der Frailty Index (Frailty Prävelenz: 23%) als Referenz-Standard verwendet, war die Testgenauigkeit gut (AUC zwischen 0,73 und 0,88).

Schlussfolgerungen: Deutschsprachige Versionen von PRISMA-7, der FRAIL Skala und dem GFI wurden erstellt. Die ersten Ergebnisse weisen auf eine ausreichende diagnostische Testgenauigkeit hin, die weiter untersucht werden sollte.

Referenzen:

[1] Hebert R et al.: Frail elderly patients. New model for integrated service delivery. Can Fam Physician 2003, 49:992-997.
[2] Morley JE et al.: A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging 2012, 16:601-608.
[3] Steverink N et al.: Measuring frailty: Developing and testing the GFI (Groningen Frailty Indicator). Gerontologist 2001:236-237.
[4] Beaton DE et al.: Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000, 25:3186-3191.

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