Donnerstag, 28.09.2017

10:00 - 11:30

Hörsaal 9

S113

Update Schlaganfall im Alter

Moderation: G. Heusinger von Waldegg, Magdeburg; M. Wappler, Hofgeismar

Der Schlaganfall ist eine der häufigsten Erkrankungen im Alter. Seine Inzidenz steigt mit zunehmendem Lebensalter stark an. Größere Schlaganfälle führen häufig zu dauerhaften schweren Behinderungen. Um dies zu verhindern, sollen zeitgemäße Verfahren zur Therapie und Vorbeugung von Schlaganfällen alten Menschen nicht vorenthalten werden. Das Symposium beschäftigt sich zunächst mit der Akutdiagnostik und -therapie des Hirninfarkts einschließlich der systemischen Fibrinolyse. Es folgt ein Beitrag über die interventionelle Hirninfarkttherapie, bei der es in den letzten Jahren zu wichtigen Neuerungen gekommen ist. Im Anschluss daran werden die Indikationen und Kontraindikationen der Antikoagulation zur Primär- und Sekundärprophylaxe des Hirninfarkts erörtert. Hierauf werden die verschiedenen Formen der intrakraniellen Blutungen und Optionen für die Reduktion ihrer Inzidenz und für ihre Behandlung dargestellt.

10:00
Schlaganfall im Alter - was müssen wir als Geriater beachten?
S113-01 

A. H. Jacobs; Bonn

Sarkopenie und Frailty, Gangstörungen und Stürze, kognitive Einschränkungen und Demenz, zählen zu den führenden geriatrischen Syndromen und finden sich häufig als Komorbiditäten im Alter. Sie führen zur Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL), gefährden die Selbständigkeit und führen zur Pflegebedürftigkeit. In der Entwicklung dieser geriatrischen Syndrome spielt häufig der Schlaganfall als häufigste neurologische Erkrankung und dritthäufigste Ursache für Tod und Behinderung mit seiner steigenden Inzidenz im Alter (>3.000/100.000 Einwohner) eine Rolle. Dabei sind insbesondere Hemiparese, Aphasie und Schluckstörung mit funktioneller Beeinträchtigung mit Einschränkung der ADL sowie einer erhöhten Morbidität und Mortalität vergesellschaftet. Das Ausmaß der vaskulären Schäden des Gehirns wurde bereits als „brain frailty“ bezeichnet. Folgende Fragen zur Prophylaxe, Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls im höheren Lebensalter sollen in dem Vortrag erörtert werden:
1. Prophylaxe: Arterielle Hypertonie ist der wichtigste zerebrovaskuläre Risikofaktor. Wie streng sollte die Blutdruckregulation im Alter erfolgen?
2. Akutbehandlung: wie ist der Nutzen der Akutintervention (z.B. Lyse) im höheren Lebensalter, kann eine Lysetherapie noch effektiv durchgeführt werden ohne dass es vermehrt zu Blutungskomplikationen kommt?
3. Sekundärprophylaxe: Die kardioembolische Genese des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern steht als Ursache im Alter ganz im Vordergrund. Wie sicher ist die orale Antikoagulation insbesondere bei älteren Patienten mit rezidivierenden Stürzen und bei Verwendung neuer Antikoagulantien?
4. Spezifische Interventionen: Stenose der A. carotis interna (ACI) ist neben Vorhofflimmern die zweithäufigste Schlaganfall-Ursache. Neben Karotisendarterektomie (CEA) stehen Karotisangioplastie und Stenting (CAS) als therapeutische Verfahren in der Behandlung von ACI-Stenosen zur Verfügung. Wie soll die ACI Stenose im Alter behandelt werden?
Zusammenfassend soll in dem Vortrag dargelegt werden, dass eine spezifische Prävention und Behandlung des Schlaganfalls insbesondere im Alter durchgeführt werden sollte, um ein neues funktionelles neurologisches Defizit und damit Pflegebedürftigkeit und Tod zu verhindern. Einschränkungen bestehen für multi-morbide, bettlägerige oder demente Patienten. Bei geriatrischen Patienten sollte bei allen Entscheidungen Vorgeschichte, individuelle Bedürfnisse, sozialer Kontext und Patientenwunsch beachtet und kontinuierlich während der Therapie berücksichtigt werden.

10:20
Interventionelle Hirninfarkttherapie im Alter
S113-02 

M. Knauth; Göttingen

Die intravenöse Lysetherapie war für viele Jahre die Goldstandard-Therapie beim akuten ischämischen Schlaganfall. Schon seit einigen Jahren gab es endovaskuläre, intraarterielle Therapieansätze, die v.a. die mechanische Thrombusentfernung (Aspiration, Extraktion) zum Ziel hatten. Wenngleich die Therapieerfolge teilweise beeindruckend waren, fehlte diesen Verfahren die wissenschaftliche Evidenz aus randomisierten Multizenter-Studien. Über diese Evidenz verfügen wir nun. In kurzer Folge erschienen 5 Multicenter-Studien, bei denen Patienten mit akutem Gefäßverschluss der vorderen Zirkulation signifikant bessere Outcomes hatten, wenn sie nicht nur mit i.v.-Lyse, sondern mit i.v.-Lyse PLUS Thrombektomie behandelt wurden. Der Vortrag gibt einen Überblick über die „Glorious Five“ – o.g. fünf Studien –, stellt an Beispielen die endovaskuläre Technik dar und behandelt auch bzw. fokussiert auf die Besonderheiten der mechanischen Thrombektomie im geriatrischen Patientenkollektiv.

10:40
Antikoagulation bei Vorhofflimmern und -flattern zur Primär- und Sekundärprophylaxe des Hirninfarkts
S113-03 

M. Djukic; Göttingen

Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) haben ein hohes Schlaganfallrisiko. Diese kann durch eine orale Antikoagulation reduziert werden. Gebrechliche, ältere Patienten mit VHF wurden aber oft vor der Einführung der neuen oralen Antikoagulantien (NOAC) nicht antikoaguliert. Wir untersuchten retrospektiv im Verlauf des Jahres 2016 die Umsetzung einer Leitlinien-gerechten Antikoagulationstherapie (AKT) mit NOACs und mit Vitamin-K-Antagonisten bei Patienten mit VHF und die durch die AKT entstandenen Komplikationen in einem geriatrischen Patienenkollektiv. Das Hirninfarktrisiko des untersuchten Kollektivs mit VHF und die Indikation für eine dauerhafte AKT wurde anhand des CHA2DS2VASc Score bestimmt. Von 1396 stationär oder teilstationär behandelten Patienten bestand bei 512 Patienten (38,8%) eine eindeutige Indikation für eine dauerhafte AKT. Ein VHF fand man bei 431 Patienten (84,2%). 53 Patienten (12,3%) erhielten keine AKT trotz einer bestehenden Indikation für AKT. Übrige 378 (88%) wurden antikoaguliert, wovon 270 Patienten eine AKT mit NOAC´s und 108 Patienten eine AKT mit Vitamin K-Antagonisten erhielten.

Als Begründung für den Verzicht auf eine AKT lagen in der Gruppe der Patienten mit VHF am häufigsten eine Blutung in der Anamnese und in 12,3% der Fälle Hinweise auf eine erhöhte Sturzgefahr plus Blutung in der Anamnese vor.

26 Patienten (6.9%) die eine AKT erhielten, entwickelten Blutungskomplikationen. Die Komplikationsrate lag in der mit einem der NOAcs antikoagulierten bei 4,8% und in der mit Phenprocoumon behandelten Gruppe bei 4,6%.

Der Vortrag erörtert neben der Präsentation der eigenen Daten, die Indikation und die Dosierung der einzelnen Antikoagulantien sowie Besonderheiten bei der Anwendung der oralen Antikoagulantien zur Prophylaxe des ischämischen Schlagfanfalls.

11:00
Intrakranielle Blutungen
S113-04 

R. Nau; Göttingen

Die Inzidenz intrakranieller Blutungen nimmt mit dem Alter zu. Intrakranielle Blutungen lassen sich einteilen nach der Lokalisation (intrazerebral, subarachnoidal, sub- und epidural) sowie nach der Ursache (traumatisch versus nicht-traumatisch). Die wichtigsten Ursachen traumatischer intrakranieller Blutungen im Alter sind Stürze. Wichtige Ursachen nicht-traumatischer intrakranieller Blutungen sind Hypertonie, die Amyloid-Angiopathie sowie Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer, während die Blutungen aus Aneurysmen und Angiomen sowie venöse Stauungsblutungen bei Hirnvenenthrombose eine geringere Rolle spielen. Bei zahlreichen Blutungen sind mehrere potentielle Ursachen beteiligt (z.B. erhöhte Blutungsrate bei mit Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern Behandelten nach Stürzen oder mit gleichzeitig bestehender Hypertonie).

Die entscheidende Maßnahme zur Detektion einer intrakraniellen Blutung sowie zur Differenzierung intrakranielle Blutung/ Hirninfarkt ist das kraniale Computertomogramm (CCT), ggf. ergänzt durch eine CT-Angiografie. Das CCT muss umgehend durchgeführt werden, um 1. operativ behandlungsbedürftige Blutungen rasch zu erkennen, 2. beim Vorliegen einer spontanen intrazerebralen Blutung rasch den Blutdruck auf Werte ≤ 150mmHg systolisch zu senken, 3. bei durch Antikoagulantien verursachten intrakraniellen Blutungen ggf. die Wirkung durch ein Antidot zu antagonisieren. Ein zerebrales Kernspintomogramm kann nötig sein, um die Ursache zu detektieren (z.B. Stauungsblutung bei intrakranieller Venenthrombose). Die endovaskuläre Therapie (Coiling) hat die Behandlung älterer multimorbider Patienten mit aneurysmatischen Subarachnoidalblutungen verbessert.

Die Prognose intrakranieller Blutungen im Alter ist abhängig von ihrer Größe und Lokalisation sowie von dem Intervall zwischen Auftreten und Beginn einer adäquaten Therapie. Auch wenn die Letalität hoch und ein Überleben mit schwerer Behinderung häufig sind, ist bei entsprechendem Therapiewunsch des Patienten Nihilismus unangebracht. Der Prävention spontaner und traumatischer intrakranieller Blutungen kommt ein hoher Stellenwert zu.

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